図12 帰りが近づくと, 組立作業では、１サイクルの最後の作業で 不良品が発生することが多く、自動車では全体の不良の６割を占めています。, これは最後の作業の段階では、次に流れてくる車種の事が気になり、急いで作業を終わらせようとして「あせり」と「心離れ」が起きるからです。 異音や異臭の連絡を受けて乗り込んだ車両保守担当者と、列車を止める最終的な決定を行う東京指令所の指令員が運転停止の判断を互いに相手任せにしていた、ことに原因がある。, 車両保守の担当者は、音が気になったことから、指令員に対して、「床下を点検したいんだけど」と話した。指令員の「走行に支障はあるのか」という問いかけに対して、いったんは「そこまではいかないと思う」と答えている。しかしその後に、「安全をとって新大阪で床下をやろうか」と点検を行う駅を指定し提案をしている。ところが、この際に指令員は受話器を耳から離して隣の指令員と話をしていて、聞いていなかったという。, 指令員は「そこまではいかないと思う」という言葉から「走行に支障はない」と認識し、「危険性があれば、担当者がそのように伝えてくると思っていた」と話している。一方、車両保守担当者は、「どこで点検を行うのか（指令員が）調整してくれていると思っていた」としている。, 指令員と保守担当、双方ともに、停止させる必要が本当にあれば相手が言ってくるだろう、お互いが判断を相手任せにしていた。, 安全文化の発展段階（４段階）はご存知だろうか。 特に、芸術的な趣向を優先させてしまうような場合に、そうした設計が起きます。, 最近では、某コンビニのコーヒーメーカーが、オリジナルデザインに対し、様々の表示が追加された例があります, 心離れは、いま行っている作業以外の事に意識がいってしまい、作業に対する注意力が低下することです。これは良く作業者が「ウッカリしていた、ぼうーっとしていた」という場合です。, パート作業者は、帰りの時間が近づくと 心離れが起きる傾向があります。これは買い物や夕飯の献立など終業後の活動が気になってしまうからです。 事例 スリップの原因 例えば、スーパーマーケットの駐車スペースから自動車を出すとき、友達と会話しながら運転していた。 そのためバックしないといけないのに、前進の動作で発進した。 これを応用しわかりやすい工程を最後にすれば工程飛ばしを減らすことができます。 このスリップによるヒューマンエラーが発生する要因と対策を以下の表にまとめました。, 同じ動作を繰り返し行っていると身体が覚えてしまい、違う場面でも無意識にそれをやってしまう事があります。, 一日中会社で多数の電話を受けていると、家でもつい「はい、○×商事です。」と名乗ってしまう。 スリップとは 目的は正しいが行為が誤っていて発生したエラー のことです。 わかりやすい例をあげると以下のような場合です。 自動車を停車しようと思ってブレーキを踏んだつもりが、誤ってアクセルを踏んでしまい壁に衝突した。 このスリップは、状況が普段とは異なるのに、いつもと同じ習慣化した行動、つまり自動制御モードを取ってしまったことが原因です。, この例では、駐車スペースからは前進で発進することが多い。そこで行動は習慣化され、無意識に行うようになります。そうすることで、他のことに注意を向けることができます。そのため習熟したベテランは、周りの状況をよく見て行動できます。, 一方，行動が画一的になり，前述のように環境が異なるために違う行為が必要でも画一的な行動により、状況の変化に対応できなくなります。 「状況とのミスマッチ」 この班長は40人の部下を率いて新幹線・在来線合わせて何百台もの台車を造っている。「しっかりした人物」と評判も高かったそうだ。事故が起きたN700系は量産初期のもので、生産工程上やりにくい部分もあったそうだが、設計部門へ設計変更を依頼することはコストにも納期にも繋がる。班長なりに創意工夫をし他部門へ頼ることなくやり終えた、そう思っていたのかもしれない。, 人とはそもそも安全でありたいという欲求を持っている。正しい判断、期待された行動に沿って動こうとしている。 対策 製造ロットを小さくする 対策 わかりやすい工程を最後に 休日に一日中仲間とポーカーをやっていたら、翌日仕事で製品を数える時に、１，２…10，Jack，Queen，Kingと数えていた。 「新人が楽に作業できるようにするには、どうしたら良いか」 １．反応型（何かが起きてから動く） 【安全管理】ヒヤリ・ハットや労働災害事例を活用した事故防止対策 ～4Mと安全文化～前回は、労働安全コンサルタントとして、「【安全管理】ヒューマンエラーの原因と対策 ～ミステイク・スリップ・ラプス～」について、解説しました。今回も引き続 ヒューマンエラーによる事故や不具合を未然に防ぐために必要なことを、この新幹線におけるインシデントを事例として見ていく。 暗黙知の標準化. 多摩都市モノレールでは、列車を発進させるためには二つのボタンを同時に押さなければなりません。, ある自動車メーカーのエンジン製造ラインでは、２台続けて同じエンジンが流れてくることはありません。実は同じエンジンを続けて流した方が、段取り回数が減り生産効率が高くなります。しかし、あえて１台ずつ異なるエンジンを不規則な順番で流しています。, これは集中力の低下を防ぎ、思い込みのミスを防ぐためです。そして毎回検査仕様書を見て確認しないと検査ができないようになっています。 山陽新幹線博多発東京行き「のぞみ34号」で2017年12月、台車が破断寸前の亀裂がある状態で走り続けた。, あと３センチで破断するおそれがあり、もしも走行中に破断すれば、脱線など大きな事故に至った可能性があった。 図11 間違いにくいスイッチ, 人間が動作をする場合、適切な環境を整えれば、適切な動作を促すことができます。Ｊ・ギブソンは、その環境について、アフォーダンス（affordance行為を自然に引き出すもの」という概念を提唱しました。, たとえば、腰を下ろす場合、適切な高さに適切な面積の台を設置すれば、腰を下ろすという動作を自然に引き出すことができます。したがって、適切な行為を考えることなく自然に誘うような、アフォーダンスのある環境を用意すれば、エラーが起こらないはずであるとする考えです。 組み立て工程では 心離れが起きるタイミングが分かれば、心離れが起きそうな時に注意を喚起して、ミスを減らすことができます。 ヒューマンエラーの原因を知るためには、エラーに至った過程を辿る必要があります。もし仮にここで、ヒューマンエラーはなぜ起こるのかを知ったとしても、すべての状況に当てはまるとは限りません。 だからこそ、人はどのような過程においてエラーを起こすのか、それを知る必要があるのです。 エラーの原因はさまざまあります。しかし、エラーの原因を知れば知るほど、実はヒューマンエラーは「事故の原因ではなく結果」なのだということを知ることになるでしょう。 それでは以下で、ヒューマ … （※インシデント：ISO22300によると「中断･阻害、損失、緊急事態、危機になり得るまたはそれらを引き起こし得る状況」を指す）, 高い安全性を誇る高速鉄道として世界にその名を誇ってきた日本の新幹線。安全性の崩壊。 この管理用の注意が大きくなりすぎると、不注意エラーが発生します。これを防ぐために以下の二つの方法があります。, アメリカ大陸横断鉄道では、風景の変化が乏しく運転士が眠くなるため、眠気を防ぐために15秒ごとにボタンを押さないと列車が自動的に減速する装置が備えられています。 容易にできることに製造ロットを小さくして機種切り替えを増やすことがあります。その結果、作業の単調化と注意力の低下を防ぐことができます。, また小ロット化は多品種少量生産への対応や生産の平準化などのメリットもあります。このとき機種切り替えの回数を増やしても生産性が低下しないように、改善活動により切替え時間を短縮します。 タップを最後にすると忘れても違いになかなか気がつきません。, 実際には設備の制約かできない場合もありますが、できる限り大きく変化する工程を最後にすれば、最後の工程を忘れていることに気がつきやすくなります。, 作業を分担すると責任感も分散され、その結果注意力が低下し、ミスが生じやすくなります。, 例えば検査をしたのにもかかわらず不良が流出した場合、再発防止のためにダブルチェックを行うことがあります。ところが他の人がチェックするからという甘えが生じかえって見落としが発生しやすくなります。これは「あの人が確認したのなら間違いない」と自分自身の確認をおろそかにしてしまうためで、「社会的手抜き」とも呼ばれています。 「これは，自分か意図しない行動を行ったため生じたエラーで，認知心理学の分野では，『スリップ（Slip）』と呼ばれています。 人は習熟のために長時間にわたって反復して行為を行います。最初は各々の行為やそれに関するルールを意識して行っています。行為自体はぎこちなくても、その行為は意識下でコントロールされています。そのため、失敗してもすぐに気がつきます。, それが習熟するにつれ、一連の行為は無意識にできるようになります。そして、ムリ、ムダ、ムラなくできるようになり、ルールは意識しなくなります。それまでのようなミスはほとんど起きません。, ところが熟練したことで起きるミスがあります。それは、何らかの理由で作業変更があったときです。いつもと違うことをしなければならない時に、つい、いつも通りにやってしまいます。熟練すると、ほとんど注意なしに身体が自動的に動きます。, そのため、途中に多くの注意を必要とするような慣れない作業を入れるのは、大変難しいのです。, ウッカリの許されない鉄道では、完全に覚えている手順でも指差呼称を行っています。列車の運転では、運転士は運行表の項目をひとつひとつ声を出して指差呼称を行っています。 などです, 人が作業に集中できるのは８時間労働の内、２時間までと言われています。従って長時間作業すると、途中で集中力が低下しミスが生じやすくなります。, この集中力の低下は時間帯にも関係します。過去の自動車と列車の運転の事故のデータでは、一日の内で午後と明け方に多いことがわかっています。従って昼勤の昼食の後、夜勤の終業時間近くはミスが生じやすくなります。, 集中力が低下し不注意に陥る原因として、どうでもよい別のほうに注意が向けられてしまうケースがあります。 図4 溶接ビード位置を予めケガキ, 重りを表示だけでなく、色で区別し知的障害者でも作業できるように工夫した結果、健常者もミスがなくなりました。材料の重量を量る際に、製品毎に色分けした重りを用意し、目盛りを読まなくても作業ができるようにしました。, 最も重要なことが済むと、「仕事が終わった」という達成感で、他のことを忘れてしまいます。, ＡＴＭでは、現金を引き出す際に、カードを取ってからお金を受け取ります。これは、お金を先に受け取ると、「お金を引き出す作業は終わった」と思い、意識がお金に向いてしまい、多くの人がカードを忘れてしまうからです。 【安全管理】ヒューマンエラーの原因と対策 ～ミステイク・スリップ・ラプス～私は、労働安全コンサルタントとして、産業界の労災防止を図る上で、リスクを低減させる「リスクアセスメント」の導入が一番効果ありと考えますが、全部の仕事に「リスクア ２．依存型（指示されたことだけ） ヒューマンエラーの3つの種類 【スリップ】【ラプス】【ミステイク】 ヒューマンエラーにも段階があるので、 詳しく見てみましょう。 これを知ることで. 研究者のミラーとスウェインは、ヒューマンエラーを「システムに定義された� 標準化に完成、完璧はない。標準に誤りが含まれている可能性はある。標準の背景、理由を理解し、不適当な標準があれば、改善提案する意識で作業する。 対象物に明確な違いを設ければ、スリップを減らすことができます。下図のようなスイッチは、スリップを防ぎ間違える確率は大幅に減少します。 に気を配っています。 事故事例の6つの共通点。近年のヒューマンエラー事例から得られるもの【14事例】 2019年11月24日. と考えずに、 一人が読みあげることに、もう一人がチェックすることに責任を持つことで確実にチェックします。 「パート社員が終業する３０分前に放送を入れて注意を喚起する」 さらに そこで一番良い機会は新人の教育です。新人がすぐに習得できなかったり、ミスを犯した作業は作業自体に問題がある可能性があります。 普段ミスなくできている作業も、よりやりやすくすることでベテランでも犯すミスを減らすことができます。ところが最初はやりにくいと思っていたことが、作業に慣れてしまうとやりにくさに気がつかなくなってしまいます。 「まだ慣れていないから仕方がない」 【安全管理】ヒヤリ・ハットや労働災害事例を活用した事故防止対策 ～4Mと安全文化～前回は、労働安全コンサルタントとして、「【安全管理】ヒューマンエラーの原因と対策 ～ミステイク・スリップ・ラプス～」について、解説しました。今回も引き続 【安全管理】ヒューマンエラーの原因と対策 ～ミステイク・スリップ・ラプス～私は、労働安全コンサルタントとして、産業界の労災防止を図る上で、リスクを低減させる「リスクアセスメント」の導入が一番効果ありと考えますが、全部の仕事に「リスクア 他に集中力が途切れそうな時間帯に点検や清掃を入れて、気分をリフレッシュするのも効果的です。, ドアを手前に引いて開ける場合は取手を付けます。しかし押して開ける場合は、あえて取手を付けずに押す面だけを付けておきます。, オン・オフなどを指し示す場合と、連続的回転の場合では、形は図２に示すようにするのが普通である。. 認知・判断が正しくても、誤った行動を取ってしまう場合です。その中でスリップとは、Ａをしようと思っていたのに、Ｂをしてしまうことです。 守れるように評価する仕組み（チェックリスト等）を設けることも必要となってくる。, 人間とはミスをする生き物である。完璧な人間はいない。そもそもこのことを分かった上で「安全」に対して取り組む必要がある。, この事件で問題となったこと。２つ目は異常を知りながらなぜ運転を続けたのかということである。 「最後の作業の後に、確実にできたか確認して、次の作業に移るように注意書きを掲示する」 対策 心離れの起きる時に注意を喚起 相互啓発型の職場は、安全のみならず、業績まで改善されたというデータも存在している。, この場合、異音・異臭等を感じた時の措置基準の明確化とともに、自分の領域から踏み出して、仲間に対する働きかけが必要であったとも言える。, 自立・自律的な｢安全・安心｣創造、そして部門・職種の違いや職制上の関係を問わず、相互に意見を交わしあうことを普段から行えている職場であることが重要である。, 不安全な状態（ハードウエア要因）＋ヒューマンエラー、故意といった不安全な行動（人間的要因）＝災害（アクシデント） 習熟することで習慣化 図2 列車での指差呼称 このインシデントにヒューマンエラーが関与していることをご存じだろうか。, ヒューマンエラーによる事故や不具合を未然に防ぐために必要なことを、この新幹線におけるインシデントを事例として見ていく。, この問題を引き起こしたのは、台車枠の底面と「軸バネ座」と呼ばれる別の部品とを接合する工程にあった。 ３．自立型（自分の領域は完璧） ４．相互啓発型（仲間に対する働きかけ） 「緊急事態が発生していないか」 作業台に機種毎の工程リストを掛けておき、機種変更により作業工程が変わった際に指差呼称を行ない確認します。, 指差呼称は、ウッカリミスを発見する良い方法ですが、部下に指示をしても恥ずかしがってなかなか実施されません。この場合は管理者が率先して行ない、お手本を見せます。, 少々やりにくい作業でも、ベテラン作業者は文句を言わずに作業します。しかしやりにくい作業を技量でカバーしているとミスが発生する確率が高くなります。, 実際に不良が発生したため調査すると、難しい作業を技量でカバーしていたことがありました。あるいは複雑で注意力を要する作業を作業者の努力でカバーしている場合もあります。, 対策 誰にでもできる作業に また、ヒューマンエラーは「事故の原因ではなく人間的な行動の結果」であるという認識を改めて持つ。人間がかかわっている限りヒューマンエラーはゼロとはならない認識を持つことが重要である。, ハードウエア要因、人間的要因共にいかに異常を早く検知するか。基準の相違の見直し、相互依存・関係性の確保ーＪＲの事故から学び、現場に活かしていきたい。, リーダー・人事担当は知っておきたい！これからの時代に必須の パフォーマンスマネジメント, 【開催レポート】テレワークにおけるマネジメント課題のリアル！激論LIVEトークセミナー, 自発的に従業員が動き出す？！組織文化を変える簡単すぎる仕掛けのススメ。#Let’s Habi*do ‐スペシャルバッジ, これからの企業の競争優位性のカギを握る心理的資本®とは～『こころの資本』出版記念セミナー, OKRコンサルタントと導入企業が”成功する運用のコツ”を徹底解説！はじめての「OKR」オンラインセミナー, イキイキとした人と組織づくりのきっかけになるような情報をお届けするべくHabi*do通信のコンテンツを企画執筆編集しています。. 対策 工程リストを指差呼称 気をつけるべき所が見えてくるかと思います。 意識することが大切だと思います。 【スリップ】 「次の仕事との関連」 図6 ATMにお金を忘れないように, 飛行機が出発する時、地上の係員は手を振って見送りします。 新幹線における重大インシデント。 この場合はひとつぐらいスイッチの操作を間違えても、大きな問題にはならないかもしれません。しかし重大な事故につながるようなスイッチがこのように並んでいたら問題です。, 例えば、スーパーマーケットの駐車スペースから自動車を出すとき、友達と会話しながら運転していた。そのためバックしないといけないのに、前進の動作で発進した。そして、車をぶつけてしまった。このとき、バックしなければならないということは、頭ではわかっていました。しかし、いつも駐車スペースから車を出すのと同じ操作をしてしまいました。 しかし、こうしなければ間に合わないといった現場でのプレッシャー、こうせざるを得ないという状況に陥っている現場は多いのではないだろうか。安全を優先させる現場管理が難しくなっている現状がある。 人が最適な状態で仕事をしているときは、１００の注意のうち、７０くらいを仕事に向け、残りの３０くらいが仕事をとりまく周辺に向けています。, この３０が、仕事を上から俯瞰して、全体を管理しています。 図9 ダブルチェックの危険 という視点で積極的に改善します。その結果自分たちベテラン作業者も、ミスを減らすことができます。, 材料をレーザーで切断する際に、部品の取付位置・溶接ビードの位置・大きさを全てレーザーでケガキしてから製作している会社があります。この会社の製品は溶接ビード忘れ、長さ不足、溶接ビードのはみ出しなどの不良がありませんでした。 対策 外観を異なったものにする ヒューマンエラー. 「この新人は未熟、自分ならちゃんとできる」 3. これは乗客に好印象を持ってもらうだけでなく、彼らの仕事が終わったという意味があります。効率からみれば、各自作業が終わった段階で移動してかまわないのですが、そうすると最後の手順が抜けやすくなります。「全員で一列になって飛行機を見送ってやっと終了」と達成感を保留して、緊張を持続させています。 導入事例; セミナー・イベント ; 会社情報 ... 安全な環境づくりを目ざそうとする研究が蓄積されています。今回はこうした研究の中でヒューマンエラーと呼ばれる現象について見ていきましょう。 さまざまエラー. 例えば 一例として、形状コーディングという考え方があります。, どんな行為をさせたいかによって、形を変える方法です。つまり、形によって、適切な行為を引き出させようというものです。, しかし、時には、「誤った」行為を引き出す設計をしてしまうこともあります。 対策 ダブルチェックより読み合せ 同じようなものが並んでいる時、毎回正確に操作するには技術と高い注意力が必要です。例えばオーディオミキサーのスイッチを間違えることなく操作するには高い技術が必要です。
ウィッチャー3 アビリティ 美食家,
ソニン ツイッター,
松田宣浩 子供 幼稚園,
キンキーブーツ Dvd 舞台,
緊急地震速報 音 チャイム,
ミラーツインズ シーズン1 再放送,
一人暮らし 椅子,
大坂なおみ 放送,
Uqモバイル 評判 地方,
カリモク 修理 部品,
Tob 上場廃止基準,
シモンズ 枕,
ブロード ワイ マックス Uqモバイル 割引,
ダイニングテーブルセット おしゃれ,
ヒロアカ C組,
ゲオ Lineモバイル 2万円,
ヤマダ電機 Dm 住所変更,
池袋ウエストゲートパーク あらすじ,
ダイイングアイ 再放送,
ソフトバンク スタメン 今日,
パリーグ 年俸総額,
ヤマダ電機 スマホ 回収,
カリモク60 アウトレット,